Тема: Потери, смерть, горе. Понятие и принципы паллиативной помощи. Хосписное движение. Стадии горевания . Оценка реакции пациента на потери и его способности адаптироваться к ним. Сестринская помощь.
Эмоциональные стадии горя

Приводя данные исследования умирающих пациентов, Л. Уотсон говорит о пяти стадиях изменения отношения человека к собственной смерти (пять стадий горя):

- отрицание;

- гнев;

- попытка что-то сделать;

- депрессия или страх;

- примирение.
Первая реакция на смертельное заболевание обычно такова: «Нет, только не я. Это неправда». Как только пациент осознает реальность происхо­дящего, его отрицание сменяется гневом: «Почему я, ведь мне еще так много нужно сделать?». Иногда пациент пытается совершить сделку с собой и с другими и выиграть дополнительное время на жизнь. Когда же смысл заболевания полностью осознается, наступает период страха или депрессии.

Если умирающие пациенты имеют достаточно времени для того, чтобы справиться со своими страхами и примириться с неизбежностью смерти, или получат помощь от окружающих, то они нередко начинают испыты­вать состояние покоя и умиротворенности. Это состояние - результат психотерапии, оно скорее внушенное, нежели естественное. Ведь до внушения, до вмешательства окружающих или невольного аутотренинга разум и тело пациента отказываются принимать грядущую смерть как естественную.

Пустые разговоры друзей и посетителей только тяготят терминальных пациентов. При разговоре нужен большой такт и понимание настроения и состояния пациента.

Если у пациента отмечается выраженная реакция отрицания, если он знать не желает о смерти, то говорить об этом нельзя, это было бы ошиб­кой!

В сфере эмоций безнадежно больные пациенты часто становятся почти как дети: они ищут у других понимания, сочувствия и любви. Дайте им это, если сможете.

Трудной для пациента бывает стадия отрицания и гнева. Пациент раздражителен, требователен и может стать неприятным. Если поймете его состояние, Вы и здесь найдете нужные слова. Постарайтесь облегчить страх человека, близкого к смерти. Это может быть трудно, но если есть искреннее желание, поможет Ваша интуиция.

Пациенту раскрыться не так легко. Часто лучше не говорить, а слушать. Ему хочется рассказать о себе, встретить понимание и поделиться своими чувствами.

В более поздних стадиях, когда пациент уже хоть частично принял неиз­бежное, можно и нужно говорить открыто, он ведь все время думает об этом и многое его тревожит.

Можно рассказать ему про то, что сейчас известно науке о жизни после смерти тела, дать ему почитать книгу об этом, или, если возможно, по­знакомить с человеком, побывавшим «по ту сторону бытия». Не призывайте пациента стойко переносить несчастье, держаться и быть сильным. Ему лучше признаться в своих опасениях и страхах. Это рож­дает взаимное доверие, и он примет Ваше сочувствие, которое ему очень нужно.

Обеспечьте поддержку, дайте пациенту возможность высказать свои чув­ства, не препятствуйте проявлению у него чувства гнева, горя и других эмоций. Возможность обратиться к кому-либо и быть понятым помогают им справиться со своими чувствами.

Итак, при уходе за умирающими пациентами перед медсестрой стоят следующие цели: Поддерживать пациента в комфортных и безопасных условиях, на­ сколько это возможно. Создать для него максимально возможную автономию при удовлетворении своих потребностей. Помочь пациенту в его горе и в преодолении этого горя, связанного с ощущением непрерывных потерь. Помочь пациенту и его близким подготовиться к смерти. ЗАПОМНИТЕ!

В больницах следует уделить большое внимание вопросу о размещении умирающего в палате. Смерть часто для остальных пациентов является огромным потрясением. Неожиданная смерть глубоко потрясает соседей o палате. Агония умирающего не оставляет без воздействия даже самых сильных духом пациентов.

Поэтому очень важно вовремя изолировать умирающего. Уход за такими пациентами в небольших палатах более ин­тенсивен, что благоприятно и для самих тяжелобольных пациентов и для окружающих, не наносится вред остальным пациентам. СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ СЕМЬЕ ОБРЕЧЕННОГО В прошлом смерть часто принималась как явление естественное; ее зна­ли и делали все так, как нужно. Сейчас все изменилось. Смерть стараются не видеть и ее не знают, а когда она все-таки подходит близко, то становится особенно трудно не только пациенту, но и его родным.
Смерть часто является тяжелым потрясением для родных, а поэтому к ним в таких случаях следует отнестись с особой заботой и вниманием, ока­зать им психологическую поддержку.

Мы часто считаем, что обреченному нужны только уход и комфорт; это не так. Его родственники часто думают, что в больнице умирающему будет лучше, там знают, что делать. Умирать трудно в любых условиях, но умирать у себя дома, когда около тебя те, кого ты любишь, и кто тебя любит, легче. Последние часы жизни умирающий, как правило, хочет быть с близкими, по­чувствовать их любовь и дать им свою. Объясните это родственникам и близ­ким умирающего.

Находясь у себя дома, обреченный пациент сможет дольше сохранить свой обычный образ жизни. Многое придется менять, ему нужно научиться принимать опеку без огорчения, а родным суметь так ухаживать за ним, что­ бы он не очень сильно заметил перемену и не почувствовал свою беспомощ­ность и зависимость от других. Медсестра должна обучить родственников элементам ухода за обреченным пациентом на дому и в первое время помочь им в уходе (при необходимости).

Родственникам обреченного необходимо объяснить, что ему надо дать воз­можность продолжать трудиться, заботиться о семье и участвовать в решениях вопросов, касающихся его самого и его семьи, насколько это возможно.

Если умирающий находится в стационаре из-за тяжести своего состоя­ния, то к уходу за ним также можно привлекать его родных и близких, кото­рые психологически подготовлены и обучены элементам ухода. Они могут, например, покормить пациента, поправить постель, провести некоторые ги­гиенические мероприятия. Чтобы пациент не чувствовал себя одиноким и покинутым, они могут посидеть рядом, держа его за руку, касаясь его плеча, во­лос, или почитать ему книгу, когда контакт не только эмоциональный, а и фи­зический, он полнее.

Даже если пациент забылся или без сознания, он все равно чувствует. Необходимо говорить с ним, даже если Вам кажется, что он не понимает.

Как вести себя у постели умирающего, как и о чем с ним можно разгова­ривать, как наносить визиты пациенту, - этому должна научить родственни­ков и близких обреченного медсестра, которая должна помнить, что они сами нуждаются в психологической поддержке.

Родные и близкие умирающего человека проходят те же стадии горя. После смерти близкого человека горе потери может омрачить всю после­дующую жизнь остающихся жить. Последствия могут отразиться на их пси­хическом равновесии и подорвать здоровье. От горя невозможно спрятаться, его нужно пережить. Подготовить психологически к предстоящим пережива­ниям родных и близких обреченного может медсестра.

Горе надо принять и глубоко переживать; потеря должна быть восприня­та не только умом, но и сердцем, не только интеллектуально, но и эмоцио­нально. Без такого полного переживания горе будет очень продолжительным и может привести к хронической депрессии, потери радости жизни и даже всякого желания жить. Могут развиться тяжелые болезни. Известно, что не­изжитое горе чаще всего бывает у тех, кто не мог хорошо проститься с умер­шим, не видел мертвого тела, не был на похоронах.

Медицина обозначает это состояние такими словами: "Неизжитое горе создает психологический дефицит". Изживание горя делает человека способ­ным вспомнить умершего без эмоциональной боли и сохранить живые чувст­ва для других.


ВНИМАНИЕ!

Необходимо помнить, что сестринский персонал, работающий с обреченными, также нуждается в психологической поддержке, так как во время своей работы они сами переживают многочисленные потери. В этом одна из причин хронического эмоционального стресса у медперсонала.

ПРИНЦИПЫ ОБСЛУЖИВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ В УСЛОВИЯХ ХОСПИСА

"Умение хорошо жить и хорошо умереть - это одна и та же наука" Эпикур

В 1981 году Всемирная медицинская ассоциация приняла Лиссабонскую декларацию - международный свод прав пациента, среди которых провозгла­шено право человека на смерть с достоинством. Но еще раньше в большинст­ве цивилизованных стран появились специальные медицинские учреждения, а затем и общественное движение помощи умирающим людям. В нашей стране слово "хоспис" пока еще мало знакомо.

Хосписы - не просто специализированные больницы для умирающих. Они во многом являются отрицанием "просто больницы". Отличие хосписа от. "просто больницы" не только в техническом оснащении, но и иной филосо­фии врачевания, согласно которой пациенту хосписа создают необходимое в его состоянии "жизненное пространство". Исходная идея философии хоспи­сов очень проста: умирающий нуждается в особой помощи, ему можно и должно помочь пройти через эту границу.

В хосписе личность (желания пациента, его эмоциональные реакции) выдвинута на первый план.

Хоспис - это такие условия жизни пациента, такой его образ жизни, ко­гда актуальным является именно настоящее, а не будущее. В них принято ис­полнять последнее желание своих пациентов.

Специалисты в хосписах подчеркивают, что весь период терминального состояния у их пациентов проходит на фоне мыслей о смерти, и именно это придает особую трагическую окраску тяжелейшим физическим и психиче­ским страданиям умирающих. Такова психологическая реальность, с которой имеет дело врач, когда решает дилемму - говорить или не говорить правду пациенту. Для многих ложь, недомолвки врачей и медперсонала в таких си­туациях становятся дополнительным источником страданий, усугубляющим состояние безысходности, покинутости.

В хосписах никому не навязывают правду о неизбежности скорой смер­ти, но в то же время откровенно обсуждают эту тему с теми, кто готов, кто этого хочет. Выбор дается пациенту. Опыт хосписов прежде всего отрицает "святую ложь" как косный обычай, игнорирующий индивидуальный, лично­стный подход.

Практика хосписов вообще внесла серьезные коррективы в ценностные ориентиры профессиональной медицинской этики. Безнравственность, бе­зысходность, не гуманность лишения всех обреченных пациентов информа­ции о том, что их ожидает, сначала было этически осмысленно в хосписах, а затем право пациента на информацию стало универсальной ценностью со­временной профессиональной этики врачей.

Снятие боли - вопрос первостепенной важности. Хроническая боль из­меняет мироощущения, мировосприятие человека. Она способна "отравить" отношение пациента со всеми окружающими его людьми. Боль способна вы­теснить нравственные потребности, нравственную мотивацию поведения.

Но именно опыт хосписов лучше всего показал, что боль, как правило, может быть взята под контроль у самых тяжелых пациентов.

Становление медико-социальных принципов деятельности хосписов (1958-1965 годы) - это, прежде всего, создание методики комплексного под­хода к лечению и предупреждению боли, то есть, применение с этой целью, кроме различных обезболивающих средств, так же психотропных препаратов, противораковой химиотерапии и так далее.

Поставить болевой синдром под контроль - первая, но не единственная функция хосписов, в которых медицинский персонал стремится учитывать и другие специфические потребности умирающего человека, неустанное на­блюдение за пациентами, грамотная оценка разнообразных симптомов (одышка, отсутствие аппетита, пролежни) - все это обязательные атрибуты профессионализма врачей, медсестер, медицинских психологов в хосписах. Умение обеспечить физический комфорт обреченному пациенту, когда многие

его функции страдают, в немалой степени зависит от технической осна­щенности хосписов современными функциональными кроватями, противо - пролежневыми матрацами, ваннами, меняющими с помощью системы управ­ления угол наклона и так далее.

Забота о физическом комфорте пациента в хосписе органично сочетается с заботой о его психологическом комфорте. Пациент должен почувствовать уже с первой встречи с медицинским персоналом, что здесь, в хосписе, он бу­дет в безопасности, что он попал в такое место, где считают своей первой обязанностью - заботу о нем и его близких.

Врачи и медицинские сестры хосписа являются специалистами паллиа­тивной помощи, представляют совершенно новую медицинскую специаль­ность, в рамках которой изучается процесс завершения жизни. Цель паллиа­тивной помощи - реализация права человека на достойную смерть. Специали­сты паллиативной помощи исповедуют следующее эстетическое кредо: если невозможно прервать или даже замедлить развитие болезни, качество жизни пациента становится более важным, чем ее продолжительность.

ВОЗ определяет паллиативный уход как активный целостный уход за па­циентами, чьи болезни не поддаются излечению. Первостепенную важность имеет контроль за болью и другими симптомами, а также помощь при психо­логических, социальных и духовных проблемах. Это достижение наилучшего ухода, а также жизни для пациента и его семьи.

Если нельзя исцелить пациента, то надо попытаться облегчить судьбу неис­целенного. Он продолжает жить и нуждается в достойном уходе из жизни.

Особые взаимоотношения складываются в хосписах между врачом и ме­дицинской сестрой. Это работа на равных. Роль медсестры не сводится лишь к раздаче лекарств или выполнению инъекций. Она видит пациента каждый день, принимает решения в экстремальных ситуациях, когда врача может не быть рядом.

В России свод прав пациента впервые сформулирован только в 1993 го­ду, однако право на достойную смерть там даже не упомянуто. И, тем не ме­нее, первый хоспис в нашей стране появился уже в 1990 году в Санкт-Петербурге.

Имеются подобные учреждения и в Москве и во многих других городах России.

Основные принципы хосписного движения следующие:

• за смерть нельзя платить,

• хоспис - дом жизни, а не смерти,

• смерть, как и рождение - естественный процесс, его нельзя ни торо­пить, ни тормозить,

• хоспис - система комплексной медицинской, психологической и со­циальной помощи пациенту,

• хоспис - не стены, а люди, сострадающие, любящие и заботливые.