Потребность пациента в движении

Первичная оценка

Оценка совместно с пациентом удовлетворение потребности в движении, следует прежде всего определить, насколько ограничение подвижности влияет на независимость человека.

Об ограничении подвижности пациента могут свидетельствовать средства передвижения: ходунки, костыли, инвалидная коляска, протезы конечности, находящиеся рядом с пациентом.

Неподвижность пациента приводит к появлению пролежней

Факторы, приводящие к появлению пролежней:

• Давление;
• Срезывающая сила;
• Сдвиг тканей;
• Трение.

Для оценки риска развития пролежней используют различные шкалы оценки риска развития пролежней, например, шкала Д. Нортана. Но чаще всего используют шкалу, предложенную в 1985г. Д Ватерлоу. В связи с актуальностью проблемы пролежней в РФ разработан и утвержден ОСТ «Протокол ведения больных. Пролежни» (нормативный документ в рамках ситемы стандартизации здравоохранения в РФ, стандарт федерального уровня, являющийся обязательным для исполнения ЛПУ).

Факторы риска развития пролежней

обратимые	необратимые
Внутренние факторы риска
Истощение	Старческий возраст
Ограничение подвижности	Неврологические расстройства (чувствительные, двигательные)
Анемия	Нарушение периферического кровообращения
Недостаточное потребление белка, витамина С
Обезвоживание
Гипотензия
Недержание мочи, кала
Истончение кожи
Беспокойство
Спутанность сознания
Кома
Внешние факторы риска
Недостаточный гигиенический уход	Обширное хирургическое вмешательство (длительностью более 2 часов)
Складки на постельном или нательном белье	Повреждение спинного мозга
Поручни кровати, средства фиксации пациента	Применение цитостатических лекарственных средств
Травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости
Неправильная техника перемещения пациента в постели

Оценка риска проводится медсестрой по шкале Ватерлоу. Для получения информации  проводятся опрос пациента либо его родственников, учет данных из карты стационарного больного.

Шкала Ватерлоу для оценки стадии и риска развития пролежней

1. Телосложение: среднее – 0, выше среднего – 1, ожирение – 2, ниже среднего – 3
2. Тип кожи, зоны визуального риска: здоровая – 0, «папирусная бумага», сухая – 1, отечная – 2, липкая (повышена температура), изменен цвет, трещины, пятна – 3.
3. Пол: муж. – 1, жен. – 2.
4. Возраст: 14-49 лет – 1, 50-64года – 2, 65-74 года – 3, 75-81 – 4, старше 81 года – 5.
5. Особые факторы: курение – 1, анемия – 2, сердечная недостаточность, болезни периферических сосудов – 5, терминальная кахексия – 8.
6. Недержание: полный контроль – 0, периодическое – 1, мочеотделение через катетер и недержание кала – 2, недержание мочи и кала – 3.
7. Подвижность: полная – 0, беспокойство, суетливость – 1, апатичность – 2, ограниченная подвижность – 3, инертность, инвалидное кресло – 4, прикованность креслу – 5.
8. Аппетит: средний – 0, плохой – 1, питание зондовое либо только жидкое – 2, парентеральное -3, анерексия – 4.
9. Невралгические расстройства: диабет, множественный склероз – 4, инсульт, моторные и сенсорные нарушения – 6.
10. Оперативные вмешательства (продолжительность более 2-х часов) – 5
11. Лекарственная терапия: цитостатические препараты – 4, глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты – 5

Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

1 – 9 баллов – риска возникновения пролежней нет.

10 баллов – риск есть.

15 баллов – высокая степень риска.

20 баллов – очень высокая степень риска.

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно.

Проблемы пациента

Возможные проблемы (существующие, потенциальные):

• Риск развития или усугубление имеющихся пролежней;
• Зависимость при осуществлении тех или иных видов повседневной жизнедеятельности;
• Развития тугоподвижности суставов;
• Состояние депрессии, обусловленное потерей независимости при осуществлении повседневной жизнедеятельности;
• Неумение определить величину адекватной физической нагрузки;
• Несоблюдение режима двигательной активности.

Цели сестринского ухода

Обсуждая вместе с пациентом или его  родственниками следует предусмотреть достижение одной или нескольких целей:

• Пациент может передвигаться (с помощью специальных приспособлений, сестринского персонала, и родственников илбо самостоятельно);
• Пациент может держать в руке предметы;
• Риск развития пролежней сведен к минимуму;
•  Пролежни уменьшаются;
• Пациент полностью независим в повседневной деятельности;
• Пациент соблюдает режим двигательной активности;
• Пациент готов обсуждать вопросы, связанные с изменением двигательной активности;
• Пациент определяет адекватную физическую нагрузку.

Сестринский уход

Меры по профилактике пролежней

Памятка для пациента и его родственников.

Упражнения в пределах подвижности суставов

Памятка для обучения родственников выполнению упражнений в пределах подвижности суставов